Form Pengajuan Pembebasan Biaya Rawat Inap/Jalan Pelayanan DINSOS P3AP2KB

Nama Lengkap *

NIK *

Tempat, Tanggal Lahir (tanggal-bulan-tahun) *

Alamat Desa (Contoh : Besito RT 03 RW 02) *

Desa / Kelurahan *

Kecamatan *

Nomor Surat Pengantar *

Tanggal Surat Pengantar *

No whatsapp yang bisa dihubungi *

Upload Foto/Scan SKTM perihal Pembebasan Biaya Rawat Inap/Jalan dari Desa Mengetahui Kecamatan stempel basah/Asli (format .jpg/.jpeg/.pdf) *

Upload Foto/Scan KTP (format .jpg/.jpeg/.pdf) *

Upload Foto/Scan KK (format .jpg/.jpeg/.pdf) *

Upload Foto/Scan Surat Rawat (format .jpg/.jpeg/.pdf) *

Upload Foto Tampak Rumah Depan (format .jpg/.jpeg/.pdf) *

Upload Foto Tampak Ruang Tamu (format .jpg/.jpeg/.pdf) *

Upload Foto Tampak Kamar Tidur (format .jpg/.jpeg/.pdf) *

Upload Foto Tampak Dapur (format .jpg/.jpeg/.pdf) *

Upload Foto Tampak Kamar Mandi (format .jpg/.jpeg/.pdf) *