Kembali
Pengusulan PBI JKN KIS APBD
Mohon isi form dengan jujur dan sebenar-benarnya!
Form Pengusulan PBI JKN KIS APBD
Nama Lengkap *
NIK *
Tempat, Tanggal Lahir (tanggal-bulan-tahun) *
Alamat Desa (Contoh : Besito RT 03 RW 02) *
Kecamatan *
Upload Foto/Scan SKTM perihal Pengajuan Pengusulan PBI JKN KIS APBD dari Desa Mengetahui Kecamatan stempel basah/Asli (format .jpg/.jpeg/.pdf) *
Upload Foto/Scan KTP (format .jpg/.jpeg/.pdf) *
Upload Foto/Scan KK (format .jpg/.jpeg/.pdf) *
Upload Foto Tampak Rumah Depan (format .jpg/.jpeg/.pdf) *
Upload Foto Tampak Ruang Tamu (format .jpg/.jpeg/.pdf) *
Upload Foto Tampak Kamar Tidur (format .jpg/.jpeg/.pdf) *
Upload Foto Tampak Dapur (format .jpg/.jpeg/.pdf) *
Upload Foto Tampak Kamar Mandi (format .jpg/.jpeg/.pdf) *
Submit