Pengajuan Peralihan BPJS Mandiri Kelas 3 ke PBI JKN KIS APBD

Form Pengajuan Peralihan BPJS Mandiri Kelas 3 ke PBI JKN KIS APBD

Nama Lengkap *

NIK *

Tempat, Tanggal Lahir (tanggal-bulan-tahun) *

Alamat Desa (Contoh : Besito RT 03 RW 02) *

Kecamatan *

Upload Foto/Scan SKTM perihal Pengajuan Peralihan BPJS Mandiri Kelas 3 ke PBI JKN KIS APBD dari Desa Mengetahui Kecamatan stempel basah/Asli (format .jpg/.jpeg/.pdf) *

Upload Foto/Scan KTP (format .jpg/.jpeg/.pdf) *

Upload Foto/Scan KK (format .jpg/.jpeg/.pdf) *

Upload Foto Tampak Rumah Depan (format .jpg/.jpeg/.pdf) *

Upload Foto Tampak Ruang Tamu (format .jpg/.jpeg/.pdf) *

Upload Foto Tampak Kamar Tidur (format .jpg/.jpeg/.pdf) *

Upload Foto Tampak Dapur (format .jpg/.jpeg/.pdf) *

Upload Foto Tampak Kamar Mandi (format .jpg/.jpeg/.pdf) *