Kembali
Pengajuan Reaktifasi PBI JKN KIS APBN
Mohon isi form dengan sebenar-benarnya!
Form Pengajuan Reaktifasi PBI JKN KIS APBN
Nama Lengkap *
NIK *
Tempat, Tanggal Lahir (tanggal-bulan-tahun) *
Alamat *
Upload Foto/Scan SKTM perihal Pengajuan Reaktifasi PBI JKN KIS APBN dari Desa Mengetahui Kecamatan stempel basah/Asli (format .jpg/.jpeg/.pdf) *
Upload Foto/Scan KTP (format .jpg/.jpeg/.pdf) *
Upload Foto/Scan KK (format .jpg/.jpeg/.pdf) *
Submit